CONCORDÂNCIA DAS UNIDADES E SERVIÇOS ENVOLVIDOS

Ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos

Prezado Coordenador,

Declaramos que nós, do Serviço* de ___________________________,estamos de acordo com a condução do projeto de pesquisa intitulado “nome do estudo”, sob a responsabilidade de (citar o responsável, que tenha vínculo Institucional), nas nossas dependências. (citar restrições eventuais, como autorização de acesso a dados, impedimento de algum pesquisador, etc.).

Este projeto de pesquisa somente poderá ser iniciado após a sua aprovação pelo CEP/HNSG.

Estamos cientes de que os participantes da casuística serão (citar os participantes da casuística mesmo que seja em forma de documentos, banco de dados e prontuário médico), bem como de que a Pesquisa deve seguir as determinações da Resolução CNS nº 466/2012 e complementares.

(Se a pesquisa for com documentos, prontuários, etc. excluir a expressão “os participantes”, substituindo pelo termo apropriado);

***(Quando o pesquisador principal for o responsável pela assinatura de concordância , o mesmo deve abster-se de assinar, para não configurar conflito de interesse. Neste caso, se a pessoa responsável for assinar, deve ser a sua chefia imediata).

Atenciosamente

_______________________________________

Chefe do Serviço* ........ (Nome por Extenso/Assinatura)