DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CUSTOS PARA O HNSG

Prezados,

Declaro para os devidos fins que a pesquisa intitulada “_______________________, não acarretará custos para o Hospital Nossa Senhora das Graças. Todos os custos relacionados a procedimentos, exames de imagem e exames laboratoriais exclusivos para a pesquisa serão de responsabilidade do(s) pesquisador(es) _____________________________________________os quais deverão ser ressarcidos ao HNSG , em conformidade com tabela ajustada e documentada por ocasião da autorização pela Direção Técnica do hospital. Atenciosamente,

Local e data

_______________________________________________

Nome por Extenso/Assinatura pesquisador responsáve l