TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS DE ARQUIVOS (PRONTUÁRIOS, FOTOS, FICHAS DE NOTIFICAÇÃO OU OUTROS)

(_______________________________________TÍTULO DO ESTUDO)

Eu (nós),___________________________________________________________, responsável(eis) pelo estudo informado, comprometemo-nos, quando da utilização de dados de arquivos e imagens, a manter o sigilo sobre nomes e dados e restringir sua utilização apenas para o relato acima mencionado.

Curitiba,

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Nome por extenso e assinatura do responsável e dos Coautores