DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CUSTOS PARA O HNSG

Atenção esta carta é apenas um modelo e deve ser adaptado para a realidade de cada estudo

Prezados,

Declaro para os devidos fins que a pesquisa intitulada “_______________________, não acarretará custos para o Hospital Nossa Senhora das Graças. Todos os custos relacionados (colocar aqui somente as informações de custos que realmente exisitr no estudo) a procedimentos, exames de imagem e exames laboratoriais exclusivos para a pesquisa serão de responsabilidade do(s) pesquisador(es) ( quais procedimentos? Quais exames serão necessários??? Se estas informações não forewm pertinetes ao seu estudo você deverá atualizar para a sua realidade ______________Identificar os pesquisadores responsáveis pelos custos informados_______________________________os quais deverão ser ressarcidos ao HNSG , em conformidade com tabela ajustada e documentada por ocasião da autorização pela Direção Técnica do hospital. (Em caso de estudos de revisão de prontuário ou relato de caso esta informação deve ser retirada)

Atenciosamente,

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Local e data

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Nome por Extenso

/Assinatura pesquisador responsáve l